追回577.88万元 济宁市医保基金稽核行动成效显著 每日热讯
发布时间：2023-05-06 20:58:15
来源：中国山东网
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中国山东网-感知山东5月6日讯 (记者 郝亚松) 5月6日，济宁市政府新闻办组织召开新闻发布会，介绍济宁市DIP付费监管和基金稽核试点工作有关情况。
记者从发布会获悉，济宁市作为全省唯一DIP付费监管及医保基金稽核双试点城市，结合实际，健全完善DIP监管机制，研发智能监管规则库，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效能，有效助力了医保事业高质量发展，培树了基金监管“济宁样板”。目前，通过开展稽核行动，累计追回医保基金577.88万元。
为落实好医保DIP改革工作，济宁市医保局成立专门领导小组，并组织召开支付方式改革启动会议，谋篇布局，协调推进。同时，对接省医保局DIP功能模块建设并进行模拟运行，率先实现济宁市DIP支付系统与国家医保局统一化。建立健全适应DIP支付特点的智能监控规则，结合济宁市DIP付费监管要求，形成合规性规则、反套高规则与反套低规则三大类30条DIP监管规则并全部启用。
针对DIP病组疾病越复杂、病情越严重、资源消耗越多、医保支付越多的现实困难，多维度梳理完善。完善医保服务协议，明确付费预算管理、数据管理、支付标准、审核结算、稽核检查等关键要求。强化事前、事中、事后监管，严格规范病案首页填写、疾病诊断对码等，确保合理入组。推进“大数据”监管，以智能审核监控为抓手，采取系统审核、人工复核、实地核查等方式，对DIP付费进行多维度、全方位、立体式的全病组审核监管，促进医疗机构规范服务行为。
在DIP付费背景下，进一步规范医疗服务行为。对全市首批试点51家医疗机构开展DIP付费稽核，通过实兵演练，强化费用监管，筛选存在超长住院、分解住院等违规违约行为的26家医疗机构，下发了《DIP付费稽核检查情况通知书》，并追回全部违规违约基金。通过DIP改革特有措施、专项机制设计，全面倒逼医疗机构加强内部管理、转变运行机制，在减少参保人住院费用和住院时长的同时，进一步优化就诊流程、规范诊疗行为，实现“医、保、患”三方共赢。
下一步，济宁市将动态升级更新医保智能监控系统知识库、规则库，对可刚性约束的违法违规问题全拦截，提升医保智能审核效能。强化全国统一的医保信息平台与“两定”机构内部系统对接，应用人工智能、知识图谱等新技术，增强数据获取和分析能力。推进医保行政执法稽查审核管理系统建设，执法稽核审核自动流转、全程留痕。加强医保信息平台大数据分析应用，实现海量异常数据碰撞，从宏观层面挖掘隐蔽欺诈骗保问题。
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